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Covid-19 : comment traiter les patients aujourd’hui ? Et demain ?

Publié le 21 août 2020 Mis à jour le 31 août 2020

La course thérapeutique est en cours pour traiter les patients sévèrement touchés par le coronavirus. Plusieurs antiviraux ont été testés, sans grand succès pour la plupart. Aujourd’hui, c’est la piste anti-inflammatoire qui semble la plus prometteuse pour les patients hospitalisés. D’autres traitements sont à l’étude pour éviter aux patients de finir aux soins intensifs.

Dans la majorité des cas, l’infection au coronavirus est bénigne. Et le patient va guérir spontanément, sans avoir besoin de traitement. « Les traitements, ce sont pour les gens hospitalisés avec des symptômes graves comme une insuffisance respiratoire qui peut mener à un coma, à un syndrome de détresse respiratoire aigu, à une thrombose… », explique Nicolas Dauby, spécialiste des maladies infectieuses au CHU Saint-Pierre.

La mortalité chez les patients hospitalisés en raison de la COVID-19 est de 21%. Parmi les personnes admises en soins intensifs pour cette même maladie, elle monte jusqu’à 40%.

A travers le monde, une course thérapeutique a été lancée. Différentes molécules déjà existantes – utilisées pour d’autres maladies - ont été testées. Le fait de « rediriger » ainsi des médicaments permet de gagner du temps puisque ces médicaments ont déjà été testés et validés pour l’humain.

Ce sont en premier lieu des antiviraux qui ont été testés. Trois molécules ont ainsi été mises en avant : l’hydroxychloroquine, le remdésivir et le kaletra (qui est une association de lopinavir et de ritonavir). Le kaletra est un médicament anti-rétroviral utilisé dans l’infection par le VIH et qui avait été utilisé dans le cadre du SARS-1.

L’hydroxychloroquine

« On sait que cette molécule a une activité antivirale in vitro contre le SARS-CoV-2 comme pour d’autres virus. Mais il faut admettre que jamais auparavant cette activité antivirale n’a été démontrée sur les cellules de l’humain dans d’autres infections virales . Mais vu les données assez encourageantes sur les lignées cellulaires et son excellente tolérance depuis plus de 50 ans, elle a été proposée en Belgique comme option thérapeutique », raconte Nicolas Dauby qui est également post-doctorant FNRS à l’Institut d’Immunologie médicale – Faculté de Médecine, ULB.

A présent, on sait qu’il n’y a aucun bénéfice à utiliser l’hydroxychloroquine à hautes doses. Par ailleurs, selon une étude publiée dans Nature, aucune activité antivirale n’a été observée chez les chimpanzés ou sur des cellules de poumon humain.

Nicolas Dauby - Isopix

En Belgique, une large étude dirigée par Sciensano a été menée dans plus de 100 hôpitaux belges. Près de 8.000 patients hospitalisés ont été étudiés. Les patients ayant reçu de l’hydroxychloroquine ont été comparés à ceux qui n’en avaient pas reçu. Résultats : l’utilisation de cette molécule est associée à une diminution de la mortalité. La différence par rapport aux autres études réside dans la dose : une faible dose a été utilisée en Belgique. Parmi les 8000 patients, les taux de mortalité étaient de 17% pour ceux qui ont reçu le traitement (4545 patients) contre 22% pour l’autre groupe. « Les deux groupes diffèrent au niveau de l’âge et de la comorbidité : ceux qui ont reçu la molécule étaient plus jeunes mais avaient une maladie plus sévère et des marqueurs inflammatoires plus élevés. L’hypothèse est donc que ce n’est pas l’effet antiviral qui a bénéficié aux patients mais bien l’effet anti-inflammatoire. C’est d’ailleurs pour cet effet que ce traitement est utilisé dans le cas du lupus.» 

Aujourd’hui, on sait que ce qui tue les patients atteints par la COVID-19, c’est principalement la réaction inflammatoire », explique Nicolas Dauby.

Pour autant, l’hydroxychloroquine n’est plus utilisée depuis la fin mai en Belgique car l'essai RECOVERY n'a pas montré d 'impact sur la mortalité (à haute doses) et l'effet antiviral est absent. « On ne peut donc pas positionner ce traitement pour la COVID-19 mais il faut garder en tête son effet anti-inflammatoire », souligne le chercheur.

La déxaméthasone

Cela rejoint d’ailleurs l’étude RECOVERY portant sur la déxaméthasone, un anti-inflammatoire. Cette étude a montré que ce traitement était associé à une diminution importante de la mortalité (20%) chez les patients qui avaient besoin d’un apport en oxygène, pas chez les autres. C’est le traitement qui est recommandé en Belgique pour les patients sous oxygène qui ont des symptômes depuis plus de 7 jours (avant cela, le traitement n’apporte pas de bénéfices. C’est à partir de ce délai que la réaction inflammatoire se produirait).

Rémdésivir et Kaletra

Les autres antiviraux testés sont le Remdésivir et le Kaletra. Le premier est connu depuis 10 ans, il a été utilisé dans le cadre d’Ebola. C’est un inhibiteur large pour virus ARN. Dans le cadre d’Ebola, il n’a pas montré d’impact positif sur la mortalité. Les tests in vitro sont positifs mais il n’y a pas de preuve d’efficacité pour l’homme. L’essai clinique n’a pas montré d’impact sur la mortalité dans le cas du SRAS-COV-2. « Une étude, un peu alambiquée, a montré que les patients traités avaient un meilleur temps de récupération. Sur cette base, les Etats-Unis ont commandé l’ensemble des stocks disponibles. En Belgique, il n’y pas de recommandation forte. De toute façon il n’est pas disponible et il coûtera très cher », précise Nicolas Dauby.

Le troisième anti-viral testé est le Kaletra mais il n’a pas montré d’effet. « Il est totalement hors-jeu », note le spécialiste.  

« On pense donc qu’un anti-viral seul n’a pas d’effet bénéfique sur les patients hospitalisés. L’unique traitement qui diminue la mortalité est l’anti-inflammatoire nommé déxaméthasone », synthétise le chercheur. « C’est incroyable de voir les progrès réalisés en six mois et le nombre de molécules auxquelles les chercheurs pensent sur base de leur mécanisme d’action (voir l'encadré sur les autres traitements à l'étude) », s’enthousiasme-t-il.  

Violaine Jadoul 

Adapter le traitement

Mieux cibler les traitements en fonction du profil du patient

Une des caractéristiques de la Covid-19 est sa variabilité : certains malades développent peu ou pas de symptômes alors que d’autres devront être hospitalisés en soins intensifs et parfois mourront. A l’ULB, des chercheurs tentent de définir les paramètres immunologiques et moléculaires qui conditionnent la sévérité de la maladie. L’objectif est de mieux cibler les traitements.

Les premiers symptômes de la maladie sont causés par le virus lui-même. Mais ensuite, les patients vont réagir différemment. Certains vont mourir très rapidement : dans la semaine de leur admission. « On s’aperçoit qu’il y a plusieurs phénotypes (différents sous-groupes de populations). En fonction du phénotype, les gens ne réagissent pas de la même manière au virus », explique Nicolas Dauby. C’est la réponse immunitaire du patient qui expliquerait que certains développent une forme sévère de la maladie. Des chercheurs ont pu démontrer que les patients qui mouraient rapidement avaient des manifestations différentes : plus d’atteintes rénales, moins d’atteintes pulmonaires. « Ici à l’ULB, on analyse le profil immunologique des patients au moment de leur admission. Le but est de voir si le profil basal du patient permet de prédire son évolution. Et si on peut donc adapter la thérapie en fonction », poursuit Nicolas Dauby. L’étude, toujours en cours, est menée avec Arnaud Marchant, immunologiste, enseignant chercheur FNRS en Faculté de Médecine ULB, et des collègues américains. 

Violaine Jadoul 

Transfusion de plasma et autres traitements à l'étude

La transfusion de plasma convalescent : les patients qui ont eu la COVID19 peuvent donner leur sang. Le plasma, qui contient un taux variable d’anticorps neutralisants, va être isolé. Et celui-ci va être transfusé à des patients malades. Une étude multicentrique menée par le KCE et qui associe aussi la Croix-Rouge et la Rode Kruis est en cours. Elle vise à démontrer l’efficacité de cette transfusion dans la diminution de la mortalité et du besoin de ventilation artificielle. Et va voir si cela permet d’éviter le transfert vers les soins intensifs de patients moins malades. « C’est une technique vieille de 100 ans qui a déjà été utilisée dans le cas de grippe espagnole. Elle n’entraîne pas d’effets secondaires et elle a montré des résultats assez encourageants notamment au niveau anti-viral. Par ailleurs, elle est rapidement implémentable. On pourrait donc l’utiliser en attendant d’autres traitements », note Nicolas Dauby.

Les anticorps monoclonaux : il s’agit d’anticorps neutralisants ciblés sur certains antigènes du virus. « Ils sont plus difficiles à produire, précise Nicolas Dauby. C’est de la haute technologie qui coûte donc beaucoup plus cher. Elle ne sera pas disponible pour les pays à faible ressources. Alors que la transfusion de plasma peut être mise en place partout où il  existe un système de transfusion de sang. »

L’antiinterleukine 6 : les antiinterleukines sont utilisés pour leur action immunosuppressive dans le cas de la polyarthrite par exemple. Un essai clinique belge a été lancé pour évaluer la combinaison d’anti-interleukines 1 et 6. Doit-on utiliser l’un ou l’autre ? Ou les combiner ? L’essai est toujours en cours. Des résultats sont déjà disponibles concernant le Tocilizumab : aucun impact n’a été démontré. « Il faut sans doute viser plus qu’une seule cytokine et uniquement chez les patients ayant un certain profil immunologique (voir l'encadré "Adapter le traitement") », avance Nicolas Dauby. 

La colchicine : c’est un antiinflammatoire dérivé de la famille des colchiques. Ce médicament est utilisé pour soulager les crises de goutte. Une étude a été menée au Canada sur des milliers de patients ambulatoires. La colchicine pourrait prévenir l’inflammation chez les patients ambulatoires. « C’est une stratégie intéressante », estime le chercheur.

Le Camostat : « des chercheurs ont étudié le Camostat : un médicament utilisé au Japon depuis des décennies pour traiter la pancréatite. Ils se sont rendu compte qu’il inhibe le corécepteur du SRAS-Cov-2. Chez la souris, infectée par le coronavirus, ce médicament améliore la survie de 60%. Il permet en fait de bloquer l’entrée du virus. Ce serait plus avantageux que le rémdésivir qui empêche la réplication du virus une fois qu’il est dans la cellule. Et il ne coûte presque rien », déclare Nicolas Dauby. 

Violaine Jadoul

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