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Inégaux face à la maladie, comment agir?

Publié le 21 août 2020 Mis à jour le 31 août 2020

Plus de 60.000 cas recensés en Belgique, près de 10.000 décès…. Au-delà de ces chiffres, qui sont les victimes du SARS-CoV-2 ? Médecin épidémiologiste, enseignant chercheur à l’Ecole de Santé publique, Yves Coppieters revient sur ce triste bilan et les leçons à en tirer. Andrea Rea, Judith Racapé, Jean-Michel Decroly et Olivier Hardy s'intéressent aux populations plus touchées et parfois moins visibles: minorités, pauvres, SDF, résidents de maisons de repos...

Plus de 60.000 cas recensés en Belgique ; et on sait ce nombre sous-évalué vu l’arrivée tardive et limitée des tests ; la COVID-19 touche tout le monde, quel que soit son âge mais son expression varie fortement d’un individu à l’autre : d’asymptomatique à hospitalisé aux soins intensifs. Et, on le sait aussi, plus on est âgé - les hommes au-delà de 50 ans, les femmes au-delà de 60 - plus le risque de développer une forme sévère de la maladie est élevé. L’hospitalisation en soins intensifs touche surtout les malades âgés de plus de 65 ans.

Mais les statistiques montrent une autre inégalité : les malades sont plus nombreux parmi les populations précaires, et donc aussi les cas lourds, parfois mortels. « Prenons Leicester, au Royaume-Uni, qui a connu une recrudescence des cas de COVID-19 cet été : c’est une ville ouvrière, avec une forte promiscuité dans les logements, des conditions de travail lourdes, ne permettant pas toujours de se protéger… En cas de maladie, la transmission y est rapide » constate Yves Coppieters, enseignant chercheur à l’Ecole de Santé publique. A travers le monde, les exemples se multiplient : les Afro-Américains fortement touchés aux Etats-Unis, des banlieues de Lisbonne reconfinées, les foyers de contamination apparus dans des abattoirs en Allemagne, etc. 

 
       Analyse avec Andrea Rea, sociologue

Différents, donc inégaux face à la maladie ?

En Belgique, les statistiques nous révèlent les âges, les sexes, les régions ou les villes des « cas confirmés » et patients COVID-19. Ce n’est pas suffisant selon vous?
Andrea Rea : Des études scientifiques montrent que la COVID-19 touche surtout les Afro-Américains. En mai, 25% des contaminés et 39% des personnes décédées étaient Afro-Américaines alors qu’ils ne représentent que 15% de la population générale.  Au Royaume-Uni, les Antillais et les Indiens sont surreprésentés parmi les morts. On peut l’expliquer : certains facteurs de comorbidité sont plus présents parmi ces populations et, par ailleurs, ce sont des populations vivant dans des quartiers densément peuplés, dans des logements plus exigus et exerçant des métiers de contacts (infirmiers, livreurs, chauffeurs de transport en commun, etc..).  Chez nous, qu’en est-il exactement ? On y a fait référence lors de l’accroissement de contaminés à Anvers. Répondre de manière rigoureuse à cette question permettrait de mettre en place une politique de prévention plus ciblée.

Ciblée vers certaines populations?
Andrea Rea : Plutôt que « vers », je dirais « avec ». La communication doit en effet être construite avec les associations locales culturelle ou ethniques, avec les ministres du culte… On se souvient que lors d’offices religieux, des dizaines de fidèles ont été contaminés. Ces activités, comme les fêtes, les mariages sont des occasions de propagation du virus : chacun doit y adopter les gestes barrières. Et en être conscient. La sensibilisation doit également être menée avec les maisons médicales et les médecins généralistes qui connaissent leurs patients et leurs modes de vie, en somme les intermédiaires de la vie sociale

Qu’entendez-vous par modes de vie?
Andrea Rea : On a l’impression que quand on est avec ses proches, on est en sécurité. Or, dans une épidémie, c’est faux: chacun, chacune est un vecteur potentiel du virus. Lorsque vous vivez à plusieurs générations, dans des logements exigus, vous augmentez le risque de propagation au sein de la famille. De même si vous avez un métier de contact, vous êtes plus exposé que si vous télétravaillez. Pour agir sur la pandémie, il faut bien sûr comprendre le virus et sa biologie, mais il faut aussi comprendre les hommes et les femmes qui risquent de le propager, leur environnement, leur métier, leur culture, etc. en un mot : leur mode de vie. 

 

La société civile doit être plus impliquée

Les conditions de vie influencent la transmission, certains métiers - aide-soignant par exemple - sont aussi plus exposés, et parfois, ces différents facteurs s’additionnent… « L’éducation joue aussi ; le contexte socio-culturel. La communication est essentielle face à la pandémie : tout le monde doit être conscient de la situation ; tout le monde doit adopter les gestes-barrières… Les médias, les universités, les institutions ont diffusé, relayé ces messages ; mais il suffit de regarder autour de soi : tout le monde n’a pas été touché, tout le monde n’a pas entendu » déplore Yves Coppieters. 

Et d’avertir : « Une des leçons à tirer de cette crise est que la société civile doit être plus impliquée : il faut plus de concertation dans la stratégie et dans la mise en œuvre de cette stratégie. La communication, tout comme le dépistage ou le suivi de contacts, doit être délocalisée, en impliquant les acteurs de terrain, les communes. Aujourd’hui, l’efficacité des masques est prouvée. Et nos modèles nous montrent que si on généralise le port du masque, on pourrait maitriser l’épidémie. Encore faut-il que chacun adopte ce geste, qu’il porte bien le masque, qu’il puisse en acheter en suffisance, etc. Toute cette information-sensibilisation doit aussi passer par les acteurs de terrain ».

 
      Recherche de terrain à Bruxelles 
                                                                                         avec Judith Racapé, épidémiologiste

La COVID-19 touche aussi les SDF

Ils sont près de 5.000 à vivre à Bruxelles, leur nombre ne cesse d’augmenter ; peu socialisés, « hors radar », les sans domicile fixe ont eux aussi été touchés par la pandémie. Et même fortement touchés : en avril dernier, dans certains centres d’hébergement Bruxellois, plus d’un tiers étaient positifs au SARS-COV-2. C’est un des constats qu’a posé Judith Racapé, épidémiologiste, enseignante chercheuse à l’Ecole de Santé publique de l’ULB. 

En collaboration avec Médecins du monde et Bruss’Help, elle a mené au printemps une campagne de dépistage auprès des 2500 SDF dans 52 centres d’hébergement en Région de Bruxelles-capitale. « Notre premier objectif était opérationnel : mettre en place des mesures de santé publique adaptées à la situation épidémiologique et au mode de vie particulier. Nous devions limiter au maximum la transmission tout en sachant qu’il est difficile d’adopter les gestes barrières lorsqu’on vit dans la rue, dans des structures d’accueil sans distanciation sociale ni mesures sanitaires possibles ; et en sachant aussi que cette population présente souvent des comorbidités qui la rendent particulièrement vulnérable à la COVID-19 » explique Judith Racapé.  

Chercheuse et acteurs de terrain se sont donc réunis toutes les semaines pour analyser les résultats des dépistages et mettre en place les mesures adaptées (isolement, prise en charge ,etc.) ; un dépistage d’autant plus utile que la plupart des SDF testés positifs étaient asymptomatiques. « Il y a eu en avril, des clusters dans certains centres d’hébergement bruxellois mais au fur et à mesure des semaines, nous avons vu le nombre de cas diminuer grâce au dépistage et au suivi des protocoles » souligne Judith Racapé.

Le projet de recherche, soutenu par le FNRS s’inscrit aussi dans le moyen terme : un profil épidémiologique des personnes infectées va pouvoir être établi, avec une attention particulière aux assuétudes et à la santé médicale ; le suivi du processus de dépistage va permettre aussi d’évaluer la puissance de la contagiosité et de confirmer la différenciation entre lieux d’hébergement et lieux de confinement. « Ces analyses aideront à prendre les meilleures décisions en cas de crise et à construire des stratégies publiques et sanitaires pour ces populations particulièrement vulnérables » conclut Judith Racapé.

La COVID-19 a tué anormalement en maisons de repos

Le bilan de cette première vague en Belgique, c’est aussi près de 10.000 morts dont plus de la moitié en maisons de repos. « La COVID-19 a tué anormalement en maisons de repos. C’était un cluster possible, vu la proximité entre les résidents et le personnel, on n’a pas assez anticipé et on n’a pas pu réagir quand les morts se sont multipliés. Nous devons avoir une attention redoublée - avec dépistages - sur ces potentiels clusters. Une situation similaire, même si sans doute avec moins de mortalité vu les âges, aurait pu se produire dans d’autres collectivités : homes pour handicapés, établissements pénitentiaires, etc. Qu’aurions-nous fait ? » interroge Yves Coppieters.

 
      Etude en Wallonie avec
                                                                                         Jean-Michel Decroly et Olivier Hardy

Maisons de repos : « nous avons connu deux épidémies distinctes »

2.100 décès en maisons de repos, 1.200 hors maisons de repos entre le 13 mars et le 30 juin, en Wallonie. Ces chiffres sont connus : on l’a dit et répété, les maisons de repos ont payé un lourd tribut à la première vague de la COVID-19. Ces chiffres - 65% des décès en maison de repos - continuent pourtant à interpeller surtout lorsqu’ils sont rapportés à la population: le taux de mortalité par COVID-19 est de 44 pour 1000 en maisons de repos, contre 0,3 pour 1000 en dehors ! « Nous avons connu deux épidémies distinctes » constate Jean-Michel Decroly, démographe, enseignant chercheur à l’IGEAT-Faculté des Sciences, « Avec des rythmes de propagation et des effets sur la mortalité fort différents ». 

Avec son collègue biologiste Olivier Hardy, il a mesuré et tenté de comprendre cette mortalité en maisons de repos pendant la phase aigüe de l’épidémie dans quelque 570 établissements en Wallonie – 450 maisons de repos et de soins (MRS), 120 maisons de repos pour personnes âgées (MRPA).  Face à la COVID-19, les résidents des maisons de repos accumulent souvent plusieurs facteurs aggravants, dont un âge élevé et des comorbidités - diabète, déficiences respiratoires, etc. -. « La fragilité des résidents ne s’est pas uniquement révélée lors de cette crise sanitaire. Nous avons par exemple comparé les statistiques de décès de 2017 dans et hors maisons de repos et constaté que hors pandémie, la mortalité est, à chaque âge, plus élevée en maisons de repos : les gens qui y vivent sont souvent plus vulnérables » explique Jean-Michel Decroly.

Reste que des clusters se sont formés dans certaines maisons de repos. « Les visites des familles, la circulation du personnel sans équipement de protection adéquat constituent bien sûr des facteurs de propagation du virus. Nous avons d’ailleurs estimé que le risque de contracter la COVID-19 était de 3 à 4 fois plus élevé au sein des maisons de repos qu’en-dehors. Toutefois, toutes les maisons de repos n’ont pas été touchées : la moitié d’entre elles n’ont pas enregistré de décès dû à la COVID-19 », constate Jean-Michel Decroly, « Pourquoi? C’est bien sûr lié à l’introduction d’un premier cas et à la manière de le gérer: l’a-t-on identifié? Isolé? Il y a aussi un effet « taille »: les petites maisons de repos ont été globalement plus épargnées puisqu’il y a moins de personnes qui y circulent et donc statistiquement moins de risque d’y introduire le virus ».

« La Belgique n’est pas un cas isolé; d’autres pays européens affichent des bilans similaires en maisons de repos. Comme chercheurs, nous avons voulu mettre en évidence ce qui s’est passé et l’expliquer sans stigmatiser. Nous avons montré que la surmortalité en maison de repos était très corrélée à des facteurs facilitant l’introduction ou la transmission du virus dans les établissements, ainsi qu’à la vulnérabilité de personnes qui y résident. Pour formuler des recommandations pratiques, il reste à identifier comment limiter l’introduction et la transmission virale en maison de repos, ce à quoi notre étude ne peut prétendre répondre » conclut Jean-Michel Decroly.


Cette étude a été dirigée par Jean-Michel Decroly et Olivier Hardy – Faculté des Sciences ULB, en collaboration avec Simon Dellicour (ULB), l’AViQ – Agence pour une Vie de Qualité (Dominique Dubourg), le centre de démographie de l’UCLouvain (Mélanie Bourguignon, Thierry Eggerickx, Jean-Paul Sanderson), et Sciensano (Aline Scohy, Eline Vandael).

 
Nathalie Gobbe


 
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Communication Recherche : com.recherche@ulb.ac.be